Firmenadresse: |
Name der Firma:
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Straße:
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PLZ:
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Ort:
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Telefon:
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E-Mail:
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Branche:
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Welchen beruflichen Abschluss haben Sie?:
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Bitte nennen Sie Ihren Behandlungsschwerpunkt bzw. Ihre Zusatzqualifikationen:
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Der Eintrag soll unter folgender Rubrik erfolge:
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Sonstige Fachrichtungen, z. B. Ernährungstrainer etc. (Bitte genaue Angaben zur Fachrichtung, Zusatzbezeichnungen):
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Welche Erfahrung haben Sie in der Behandlung von Tänzern? (Bitte Anzahl der Jahre und Art der Tänzer, z. B. Profis, Studenten, angeben):
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Wie viele Tänzer behandeln/beraten Sie durchschnittlich im Monat?:
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Welche Tanzrichtungen sind bei Ihren Patienten/Klienten vertreten?:
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Andere Richtungen:
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Bitte geben Sie Ihre Sprechstunden an:
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Wie rasch bekommt ein Patient einen Notfalltermin?:
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Behandeln Sie Kassenpatienten?:
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Kooperieren Sie mit weiteren Ärzten/Therapeuten, die auf dem Gebiet der Tanzmedizin Erfahrung haben? Bitte teilen Sie uns zur kontinuierlichen Erweiterung des medizinischen Netzwerks von tamed ggf. deren Namen und Adresse mit.:
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Bitte geben Sie uns weitere Informationen, die für die Optimierung der medizinischen Versorgung von Tänzern von Bedeutung sein können:
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Bitte senden Sie uns Ihren tabellarischen Lebenslauf zu:
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A U F N A H M E A N T R A G
Ich habe die Aufnahmebedingen gelesen und verstanden.
Hiermit willigen Sie ein, dass ta.med die jährliche Gebühr für Nicht-Mitglieder jährlich von Ihrem angegebenen Konto abbucht (Bitte prüfen Sie ggf. Ihre Kontodaten auf Richtigkeit). Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. |